ピーターパンに憧れて

21歳の大学生が普段の生活の中で気になったことを気まぐれに書いています.

日本の医療保険制度を分かりやすくまとめてみた

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花粉症の時期になると,花粉症の僕はよく耳鼻科に行くんですが,

受付で保険証を出した時に

医療保険のことって普通は学校で習わないよな・・・」

って思ったんです.

 

僕は大学で医療系の学部に通っているので,

医療保険制度については勉強しているのですが,

普通の人って調べない限り学校とかでは習わないと思うんです.

一応,世の中の常識?(まぁ、知らなくても生きていけるんですけど)

として知っておくべきなのかなとも思い,

医療保険制度について今日は短く!分かりやすく!紹介しようと思います.

そもそも 医療保険とは

医療保険」とは,将来病気やケガに備えて保険料を支払う代わりに,

実際に病気やケガで病院診療を受けた時にその負担金の一部を

保険から賄ってもらう制度のことです.

 

ちなみに「医療保険」が適用されるのは,仕事などの業務以外が原因で

生じた病気やケガのときだけであり,業務上の病気やケガに対しては,

医療保険ではなく,「労働者災害補償保険」によって医療給付が行われます.

 

そして日本では,国民全員が種類の違いはあれ,医療保険に加入しています.

これを国民皆保険といいます.

 

医療保険制度の仕組み

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(引用:http://www.kenporen.com/health-insurance/m_knowledge/

 

これは健康保険組合連合会さんのHPから引用させてもらった図です.

とても分かりやすい図だったのでこれを使いながら説明します.

 

まず,医療保険制度にかかわる4者の説明からします.

「被保険者」は,病気やケガをしたあなた自身.つまり「患者」です.

「保険者」は保険事業を行う機関・組合のことです.

「審査支払機関」は診療報酬(診療に係る医療費)についてその請求が

正しいかどうかを審査する機関です.

医療機関はあなた自身(患者)が診察を受けた病院などのことです.

 

では,医療保険制度の流れを説明していきます.

まず,あなたは「保険料」を保険者に支払う必要があります.

その保険料は収入によって変わります.

(計算の仕方とかは面倒なので説明しません)

 

ここであなたが病気になって病院の診察を受けたとしましょう.

もちろん診察を受けた後,会計をしてお金を支払うわけですが,

実はこのとき負担している額は,

全体の3割(就学前・70~74歳なら2割,75歳以上なら1割です)

です.

 

患者は診療費の3割しか払っていないので,このままでは病院は赤字です.

そこで病院は残りの診療費を保険者から貰うため,

審査支払機関に診療報酬の請求をします.

ちなみに請求は診療報酬請求書(レセプト)で行います.

 

審査支払機関は病院からの請求を審査して,

請求書(レセプト)を保険者に送付します.

その後,保険者は請求された金額(診療費の7割)を

審査支払機関に支払い,審査支払機関は病院に診療報酬を支払います.

 

医療保険の種類

現在日本には3種類の医療保険が存在します.

 ①被用者保険

 ②国民健康保険

 ③後期高齢者医療制度

 順番に説明していきましょう.

被用者保険

対象となる被保険者は,企業の被雇用者・公務員・船員です.

74歳以下の被保険者とその被扶養者は被用者保険に加入します.

被用者保険の中にも保険者・被保険者の違いによって種類があり、

組合管掌健康保険 

 (被保険者:大企業被雇用者 保険者:健康保険組合

全国健康保険協会管掌健康保険 

 (被保険者:中小企業被雇用者 保険者:全国健康保険協会

共済組合

 (被保険者:公務員 保険者:公務員共済組合)

船員保険

 (被保険者:船員 保険者:全国健康保険協会

があります.

 

国民健康保険

対象となる被保険者は,74歳以下の被用者保険に加入していない人です.

なので,自営業者・退職者・無職者などがこれに当たります.

74歳以下の被保険者とその被扶養者が加入します.

 

国民健康保険には2種類存在し,

市町村国保

(被保険者:非被雇用者世帯の世帯主 保険者:市町村)

国保組合

(被保険者:同種の事業に従事する世帯の世帯主 

 保険者:同種の事業に従事する者が設立した健康保険組合

があります.

 

後期高齢者医療制度

2008年度以降にできた新しい制度です.

・被保険者:75歳以上の人,または65歳~74歳の障害認定者

・保険者:後期高齢者医療広域連合

となっています.

 

まとめ

医療保険制度について分かりやすくまとめてみました.

少しでも多くの人の理解の助けになれば幸いです.

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